Congestive HeartFailure

Congestive HeartFailure

© William Herring, MD, FACR

Congestive Heart FailureCauses of

Coronary artery disease

Hypertension

Cardiomyopathy

Valvular lesions

AS, MS

L to R shunts

Congestive Heart FailureClinical

Usually from left heart failure

Shortness of breath

Paroxysmal nocturnal dyspnea

Orthopnea

Cough

Right heart failure

Edema

Normal

5-10 mm Hg

Cephalization

10-15 mm

Kerley B Lines

15-20

Pulmonary Interstitial Edema

20-25

Pulmonary Alveolar Edema

> 25

Left Atrial PressuresCorrelated With Pathologic Findings

Pulmonary CirculationPhysiology

Very low pressure circuit

Pulmonary capillary bed only has 70ccblood

Yet, it could occupy the space of atennis court if unfolded

Therefore, millions of capillaries are“resting,” waiting to be recruited

Keeping the Lungs Dry

Pulmonary capillaryhydrostatic pressure islow — about 7 mm Hg

Plasma colloid oncoticpressure is high —about 28 mm Hg

Normalosmotictendency todehydrate theinterstitiumand alveoli

Pressure and Flow

Pressure = Flow x Resistance

Normally, resistance is so low that flowcan be increased up to 3x normal withoutincrease in pressure

Pulmonary Interstitial EdemaX-ray Findings

Thickening of the interlobular septa

Kerley B lines

Peribronchial cuffing

Wall is normally hairline thin

Thickening of the fissures

Fluid in the subpleural space in continuity withinterlobular septa

Pleural effusions

Pulmonary Interstitial Edema

Kerley B Lines

B=distended interlobular septa

Location and appearance

Bases

1-2 cm long

Horizontal in direction

Perpendicular to pleural surface

Kerley B Lines are short, white lines perpendicularto the pleural surface at the lung base.

Kerley A and C Lines

A=connective tissue near bronchoarterialbundle distends

Location and appearance

Near hilum

Run obliquely

Longer than B lines

C=reticular network of lines

C Lines probably don’t exist

Kerley A and C Lines form a patternof interlacing lines in the lung

Peribronchial Cuffing

Interstitial fluid accumulates aroundbronchi

Causes thickening of bronchial wall

When seen on end, looks like little“doughnuts”

Peribronchial cuffing results when fluid-thickenedbronchial walls become visible producing”doughnut-like” densities in the lung parenchyma

Fluid in The Fissures

Fluid collects in the subpleural space

Between visceral pleura and lungparenchyma

Normal fissure is thickness of asharpened pencil line

Fluid may collect in any fissure

Major, minor, accessory fissures, azygousfissure

Fluid in the major or minor fissure (shown here)produces thickening of the fissure beyond the pencil-point thickness it can normally attain

Pleural Effusion

Laminar effusions collect beneathvisceral pleura

In loose connective tissue betweenlung and pleura

Same location for “pseudotumors”

Laminar pleural effusions can be difficult to see. Aerated lungshould normally extend to the inner margin of the ribs. The whiteband of fluid seen here (white arrow) is a laminar effusion,separating aerated lung from the inner rib margin.

Aerated lung stopshere

Inner margin of therib starts here

CephalizationA Proposed Mechanism

If hydrostatic pressure >10 mm Hg, fluidleaks in to interstitium of lung

Compresses lower lobe vessels first

Perhaps because of gravity

Resting upper lobe vessels “recruited”to carry more blood

Upper lobes vessels increase in sizerelative to lower lobe

Cephalization means pulmonary venous hypertension, so long as the person is erect when the chest x-ray is obtained.

Left Atrial PressuresCorrelated With Pathologic Findings

Normal

5-10 mm Hg

Cephalization

10-15 mm

Kerley B Lines

15-20

Pulmonary Interstitial Edema

20-25

Pulmonary Alveolar Edema

> 25

Pulmonary EdemaTypes

Cardiogenic

Neurogenic

Increased capillary permeability

Congestive Heart FailureX-ray patterns

Interstitial

Alveolar

Congestive Heart FailurePulmonary interstitial edema

Thickening of the interlobular septa

Kerley B lines

Peribronchial cuffing

Wall is normally hairline thin

Thickening of the fissures

Fluid in the subpleural space incontinuity with interlobular septa

Pleural effusions

Congestive Heart FailurePulmonary alveolar edema

Acinar shadow

Outer third of lung frequently spared

Bat-wing or butterfly configuration

Lower lung zones more affected thanupper

In pulmonary alveolar edema, fluid presumably spills over from theinterstitium to the air spaces of the lung producing a fluffy, confluent“bat-wing” like pattern of disease.

Pulmonary Interstitial Edema

Pulmonary Alveolar Edema

Pulmonary Alveolar EdemaClearing

Generally clears in 3 days or less

Resolution usually begins peripherallyand moves centrally

Differential DiagnosisKerley B lines and Peribronchial cuffing

Cardiac 30%

Renal 30%

ARDS None

Differential DiagnosisDistribution of Pulmonary Edema

Cardiac Even 90%

Renal Central 70%

ARDSPeripheral in 45%Even in 35%

Differential DiagnosisAir Bronchograms

Cardiac20%

Renal20%

ARDS 70%

Differential DiagnosisPleural Effusions

Cardiac40%

Renal30%

ARDS10%

The End